La adhesión a los nuevos materiales a base de silicato de calcio: ¿UN CAMINO PLAGADO DE OBSTÁCULOS?

En las últimas décadas se han introducido mejoras significativas, tanto en la facilidad de uso como en la eficacia de los materiales adhesivos cuando se utilizan composites en las restauraciones. Hemos pasado de varios botes y numerosas etapas a un único bote y un número de etapas menor. Además de esto, han aparecido nuevos biomateriales con propiedades que se asemejan a las del tejido dental, como Biodentine. El esmalte y la dentina ya no son los únicos sustratos a los que es posible realizar la adhesión. Comprender las propiedades físico-químicas de cada sustrato y emplear unos adhesivos que utilicen la tecnología más reciente son indispensables para lograr una adhesión correcta a estos nuevos biomateriales.

La odontología adhesiva: una gran (r)evolución en los últimos años

En los últimos cincuenta años, la odontología restauradora ha experimentado una transformación radical. Han surgido numerosas innovaciones, que han modificado la manera en que los odontólogos prestan la asistencia dental.

El primero de estos cambios fue la aparición de los composites fotopolimerizables a base de acrilatos y sus correspondientes adhesivos. En los albores de la odontología adhesiva, la adhesión suponía todo un reto y el resultado era relativamente imprevisible y problemático.

La adhesión al esmalte, un sustrato con una gran mineralización, requería una exposición prolongada a productos muy ácidos, los ácidos grabadores, con el fin de alterar su estructura y lograr así una adhesión eficaz y duradera.

La adhesión a la dentina era aún más compleja. Debido a sus componentes estructurales orgánicos (colágeno), la fase de grabado ácido destinada a lograr una adhesión correcta presentaba aún más dificultades, por no mencionar que el secado de la dentina daba lugar a una adhesión de una calidad entre aceptable y totalmente insuficiente.

A decir verdad, estos procedimientos de adhesión planteaban numerosos retos a los odontólogos. En primer lugar, el propio procedimiento era muy complejo: requería el uso de un gran número de productos diferentes y en un orden concreto (ácido grabador, imprimador, mezclado del adhesivo A y el adhesivo B), el enjuague, la fotopolimerización y el secado ―pero sin deshidratar―, junto con algunas etapas intermedias. Por su complejidad, el mayor tiempo de sillón y la gran cantidad de productos empleados, la adhesión a la dentina requería una motivación y una determinación enormes.

Además de lo anterior, los valores de la fuerza de adhesión podían ser totalmente dispares. A principios de la primera década del siglo XXI, el profesor Degrange organizó en Francia varias «batallas de adhesión», en las que los odontólogos podían realizar adhesiones en piezas dentales extraídas y, a continuación, medir los valores de la fuerza de adhesión¹. Los resultados fueron muy sorprendentes: utilizando una misma marca de adhesivo y siguiendo un procedimiento supervisado, los valores de la fuerza de adhesión podían variar de un odontólogo a otro y, para un mismo odontólogo, de un diente a otro, mostrando de este modo que la eficacia de la adhesión dependía también del usuario del material.

Fue en este momento cuando se produjo el segundo gran cambio: la aparición de los adhesivos de autograbado. Con la idea de superar las dificultades halladas en el grabado de la dentina, se incrementó la acidez del imprimador, eliminando así la necesidad del grabado convencional de la dentina con ácido fosfórico. Se trataba de un enfoque más respetuoso con la dentina. En un primer momento, los valores de la fuerza adhesiva alcanzada con los productos de autograbado no fueron especialmente buenos, pero los fabricantes «hicieron los deberes» y terminaron fabricando unos adhesivos de autograbado cada vez más eficaces que requerían menos etapas y menos productos.

Para la adhesión al esmalte, se usaba el grabado total y, para la adhesión a la dentina, el autograbado. ¿Era esta la mejor situación posible? No lo parece: los odontólogos demandaban unos materiales adhesivos más sencillos y versátiles.

El tercer gran cambio tuvo lugar hace pocos años con la aparición de los adhesivos universales. Se presentan en un único bote y pueden utilizarse con o sin grabado previo, dependiendo del sustrato al que deba realizarse la adhesión. También permiten el grabado selectivo cuando en la cavidad deba realizarse una adhesión tanto al esmalte como a la dentina.

Silicatos de calcio: un sustrato diferente al que realizar la adhesión

Todo lo expuesto anteriormente parece, sin duda, perfecto para el esmalte y la dentina. Pero ¿qué ocurre con la adhesión a otros sustratos? Dado que, en principio, las resinas compuestas no deben colocarse directamente sobre la pulpa ni cerca de esta por motivos biológicos, en 2010, Septodont introdujo en el mercado Biodentine™, un cemento a base de silicato de calcio que simula las propiedades mecánicas y biológicas de la dentina sana, introduciendo así el concepto de «obturación biológica en bloque», también conocido como Biobulkfill.

Biodentine™ presenta múltiples ventajas: libera iones de calcio e hidróxido de calcio, que aumentan el pH y contribuyen así a la remineralización de la dentina adyacente, reduciendo al mismo tiempo la proliferación bacteriana, puesto que las bacterias requieren un entorno ácido para proliferar. Los estudios han mostrado que Biodentine™ promueve la diferenciación de las células madre en células similares a los odontoblastos, que forman dentina terciaria; y que puede presentar propiedades antiinflamatorias, lo cual explicaría el menor dolor en los pacientes observado en la consulta.

Al tratarse de un cemento de base acuosa, Biodentine™ no tiene ninguna limitación relativa a la profundidad del curado. Puede rellenar una cavidad muy profunda, p. ej., una pulpectomía total en un molar, en una sola aplicación. Permite, por tanto, trabajar con mayor rapidez y profundidad, a la vez que preserva la vitalidad de la pulpa. De ahí el concepto de Biobulkfill, que representa otra innovación revolucionaria en la odontología restauradora: Biodentine™ se coloca desde la pulpa hasta la parte superior de la cavidad, con independencia de la profundidad.

Llegados a este punto, queda pendiente la cuestión de la adhesión a Biodentine™. Este producto no tiene ningún componente orgánico: es 100 % mineral. Por tanto, ¿debería considerarse Biodentine™ un esmalte y usarse la técnica de grabado total? ¿O debería, por el contrario, considerarse dentina, tal como alega Biodentine™, y emplearse una técnica de autograbado? ¿Cómo puede asegurarse que la adhesión será eficaz? ¿Debemos fijarnos exclusivamente en los valores de la fuerza adhesiva? Dado que Biodentine™ presenta un elevado pH, ¿interferirá con el pH ácido de los adhesivos?

Todas estas preguntas pueden traer consigo horas de enorme desconcierto e incluso noches sin dormir.

La realidad es que, una vez que queda claro su comportamiento químico, adherir una resina compuesta a Biodentine™ es bastante sencillo.

El ciclo de fraguado de los cementos a base de silicato de calcio es de, aproximadamente, un mes. Transcurrido este tiempo, alcanzan su dureza final y pueden considerarse un material 100 % mineral, como el esmalte, pero con una dureza y una resistencia al desgaste diferentes. Justo después de colocarse en un diente, aún se encuentran en fase de fraguado y debe procurarse que nada interfiera en ese proceso ni lo inhiba. Deben considerarse, por tanto, similares a la dentina y recibir tratamientos menos ácidos.

Cuando se utiliza como sustituto de la dentina dañada en una cavidad en la que va a realizarse una restauración, Biodentine™ ofrece la posibilidad de recibir la restauración final de composite, bien en la misma cita, bien en una cita posterior, por ejemplo, cuando la pulpa deba someterse a observación durante algunas semanas.

Si el composite final se coloca en la misma cita, será preferible utilizar un adhesivo de autograbado, ya que, al ser menos ácido que los adhesivos de grabado total, no interferirá en el fraguado de Biodentine™. Como indican varios estudios, la fuerza de adhesión que se consigue de este modo es similar a la obtenida al realizar la adhesión a un cemento de ionómero de vidrio.

Si el composite final se adhiere a Biodentine™ en una cita posterior, entre dos semanas y seis meses después, es posible elegir entre la técnica de autograbado o la técnica de grabado total.

En realidad, es un camino de rosas

En las cavidades profundas, la necesidad de Biodentine™ es obvia desde el punto de vista clínico: cuanto más cerca se esté de la pulpa, mayor protección se requerirá. Pero, al contrario que los demás materiales odontológicos, Biodentine™ no ofrece una protección pasiva. Se trata de un material con una gran biocompatibilidad con la pulpa, de modo que permite preservar las defensas naturales contra la acción de las bacterias, esto es, la dentina terciaria y los puentes dentinarios².

En estas cavidades grandes, el tejido cariado se elimina, pero el esmalte y la dentina sanas se conservan. Por tanto, la cavidad en la que debe adherirse el composite contiene una combinación de Biodentine™, dentina y esmalte. En este caso, se recomienda emplear un adhesivo universal con un grabado selectivo.

Tanto si el odontólogo decide colocar el composite final en la misma cita como si prefiere hacerlo en una cita posterior, el adhesivo para grabado selectivo permite usar ácido grabador solo donde se necesita: en el esmalte. De esta forma se optimiza la fuerza adhesiva en todos los sustratos, cuya naturaleza es diferente.

La adhesión de un composite en una cavidad profunda donde haya presencia de Biodentine™, dentina y esmalte será fácil, cómoda y eficaz: los pacientes no experimentarán dolor y estarán más satisfechos que antes gracias a las restauraciones estéticas y a haber recuperado la sonrisa.