BioRoot™ RCS: ¿es posible un cambio de paradigma en la obturación de conductos?

Introducción

La introducción de los materiales biocerámicos a base de silicato de calcio para su uso como selladores del conducto radicular ha sido la última innovación respecto de la fórmula original del mineral trióxido agregado (MTA). 

El primer artículo describió el uso del MTA como sellador del conducto radicular en combinación con gutapercha¹. El uso del MTA como sellador dio lugar a la formación de tejidos mineralizados y, por tanto, al primer estudio que examinó el proceso de biomineralización, la reacción de los tejidos al MTA y su capacidad para liberar calcio². Al usar MTA como sellador también se observó una mayor filtración apical que en las obturaciones con gutapercha³.

El mecanismo de actuación del MTA y sus mecanismos de hidratación se describieron más
adelante^4-6 y, como resultado de ello, se formularon los primeros selladores comerciales del conducto radicular. Los primeros que aparecieron en el mercado fueron los fabricados en 2008 por Egeo y Angelus⁷. Al mismo tiempo, se publicó un artículo sobre el sellador para endodoncia ProRoot, de Dentsply⁸, pero este sellador no comenzó a comercializarse hasta hace poco. En la tabla 1 se incluyen los selladores disponibles hasta la fecha para la práctica clínica. Entre estos, se encuentra BioRoot™ RCS, formulado por Septodont. En este artículo, se analizan la composición y las propiedades de este sellador.

Composición

Como puede observarse en la tabla 1, BioRoot™ RCS es el sellador con la fórmula más sencilla. Se trata de un sellador con base acuosa, de modo que la conversión del cemento en sellador depende de la incorporación de un polímero soluble que permita el flujo del material. La primera adición de un polímero soluble al cemento Portland para mejorar las propiedades del material se publicó en 2005⁹. En 2009, se refirió el uso de un polímero soluble para la creación de un sellador del conducto radicular¹⁰. En este estudio, se analizaron las distintas adiciones de polímero y su efecto en las propiedades del material y en la hidratación.

La adición de un polímero soluble al MTA no alteró las propiedades hidratantes del material y dio lugar a un material con unas propiedades mejoradas y apto para su uso como cemento sellador en endodoncias¹⁰. Además, el nuevo sellador a base de MTA mostró un buen tiempo de fraguado y estabilidad dimensional.

Podía, por tanto, emplearse como cemento sellador del conducto radicular en la práctica clínica¹¹. BioRoot™ RCS se comercializa en polvo y líquido, tal como se muestra en la figura 1. El polvo está compuesto por silicato tricálcico, que actúa como material de cementación, y óxido de zirconio, que sirve como radiopacificador¹². El líquido está compuesto por agua, cloruro de calcio, povidona y un polímero soluble. La microestructura del sellador y el análisis elemental se muestran en la figura 2 (A y C), y su hidratación a lo largo de 28 días, con la correspondiente formación de hidróxido de calcio, se muestra en la figura 3.

El análisis elemental ha sido corroborado por otro estudio reciente¹³. Cuando se añade a una solución, el sellador libera grandes cantidades de iones de calcio en comparación con otros selladores a base de silicato tricálcico, como Endosequence BC y MTA Fillapex¹³.

Fig. 1: Presentación de BioRoot™ RCS por Septodont, donde se muestra el paquete, con el bote y la cucharilla para el polvo y las ampollas de líquido.

Figures A B C & D
Fig. 2: Microestructura superficial de BioRoot™ RCS, donde se observan las principales fases, y análisis elementales in vitro (A y C) y también en contacto con la dentina (B y D), que indican cambios químicos, incluida la formación de fosfatos (reproducido con permiso de Xuereb et al., 2015).

Fig. 3: Hydración de BioRoot™ RCS, donde, por medio de difracción de rayos X, se muestran las fases cristalinas que se forman transcurrido un día y a los 28 días de la mezcla (reproducido com permiso de Xuereb et al., 2015).

Propiedades

Tiempo de fraguado
El tiempo total para el fraguado de BioRoot™ RCS fue de 324 (± 1) minutos, inferior al de AH Plus¹⁵. MTA Fillapex no fraguó cuando se empleó como material de comparación con otros selladores del conducto radicular a base de silicato tricálcico^{14, 15}. El tiempo de fraguado de BioRoot™ RCS se redujo de manera drástica al aplicar calor en las técnicas de obturación con condensación vertical en caliente¹⁶. El contacto con un entorno húmedo alargó considerablemente el tiempo de fraguado¹⁴. De hecho, el fabricante recomienda que BioRoot™ RCS se use exclusivamente con técnicas de obturación en frío, en particular, con gutapercha y una técnica de obturación de cono único.

Solubilidad

BioRoot™ RCS presentó una menor solubilidad que AH Plus y MTA Fillapex inmediatamente después de su inmersión en agua, pero, transcurrido un tiempo, su solubilidad fue mayor que la observada en los selladores a base de resina¹⁵. La solubilidad mejora las propiedades biológicas de los selladores. La inmersión en tampón fosfato salino mejoró la solubilidad de BioRoot™ RCS a largo plazo y se observó un precipitado en la superficie tras 14 y 28 días de inmersión¹⁵.

Flow Flujo y espesor de la películaand film thickness
BioRoot™ RCS presenta un flujo inferior y un espesor de película superior¹² a los límites especificados en las recomendaciones de la norma ISO 6976:2012¹⁷. Las recomendaciones ISO están concebidas para selladores con materiales inertes, entre los que no se encuentra BioRoot™ RCS. El flujo y el espesor de la película se ven afectados por el calor aplicado en los procedimientos de condensación vertical en caliente¹⁶. El fabricante recomienda de hecho el uso de técnicas de obturación en frío.

Radiopacidad

BioRoot™ RCS mostró una radiopacidad superior al límite inferior especificado en la norma ISO 6876:2012¹⁷ y similar a la de los productos AH Plus y MTA Fillapex¹⁵. Su radiopacidad fue de 9 mm de aluminio, similar a la del sellador Endosequence BC y superior a la de MTA Fillapex¹⁴.

Liberación de iones de calcioalcium ion release
Se constató que BioRoot™ RCS libera grandes cantidades de calcio en la solución, en niveles muy superiores a los de otros tipos de selladores similares. Libera, de hecho, el doble que el sellador Endosequence BC y diez veces más iones de calcio que MTA Fillapex en el mismo período de tiempo y en las mismas condiciones¹⁴. La biomineralización y la acumulación de fosfatos sobre el material cuando este se encuentra en contacto con la dentina se han podido demostrar¹⁴, como se indica en la figura 2 (B y D).

Biomineralización

Tal como se ha publicado, el contacto de los materiales a base de silicato tricálcico con la dentina y los fluidos procedentes de los tejidos conduce a la acumulación de fosfatos en la superficie de los materiales. Este fenómeno se ha descrito exhaustivamente en relación con el MTA^18-20. La interacción entre la dentina y Biodentine™ también está bien documentada: se produce un enlace químico a través de una zona de infiltración mineral en la zona de contacto entre el material y la pieza dental²¹. Esta propiedad es importante para los selladores, ya que la adhesión del sellador a la dentina del conducto radicular reduce la microfiltración. La zona de infiltración mineral se ha determinado para BioRoot™ RCS por medio de microscopía confocal²². Esta zona de infiltración y la penetración del sellador en los túbulos dentinarios garantizan la adaptación y la adhesión del sellador a la dentina del conducto radicular (figura 4). Esta penetración y la zona de acumulación de minerales fueron más evidentes en la región coronaria que en la zona media de la raíz y la región apical. Ello podría deberse a una menor acción del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) empleado para la irrigación y a la eliminación de la capa de frotis en las regiones más profundas del conducto radicular²³. No se ha demostrado la infiltración de fósforo en BioRoot™ RCS cuando este sellador está en contacto con la dentina. El análisis de la superficie mediante difracción de rayos X con incidencia rasante no halló formación de fosfato de calcio en el material en contacto con la dentina. Esto se demostró con un modelo in vitro-in vivo en el que se empleó una columna a baja presión rellena con suero fisiológico para evaluar el fraguado del material y su composición química durante su uso. Este tipo de análisis resulta más fiable que los análisis in vitro en los que se usan grandes cantidades de líquidos, puesto que no representan una situación relevante desde el punto de vista clínico¹⁴. Para mejorar la adhesión del sellador a las paredes del conducto radicular, se ha sugerido el recubrimiento del conducto radicular con un tampón fosfato salino²³. Esto permitiría disponer de iones fosfatos, mejorando así la adhesión en el lugar de contacto. La aposición de fosfato de calcio se ha relacionado con la mayor fuerza adhesiva a la dentina de los selladores del conducto radicular a base de silicato tricálcico²⁴. Por otra parte, se apreció una mayor actividad antimicrobiana con BioRoot™ RCS que con MTA Fillapex y AH Plus. Los selladores del conducto radicular presentaron una mayor actividad antimicrobiana cuando se usó EDTA como irrigante final. Por desgracia, las propiedades antimicrobianas de BioRoot™ RCS y otros selladores con una composición química similar, incluido AH Plus, disminuyeron al emplearse un tampón fosfato salino como irrigante final durante la endodoncia²⁵.

Fig. 4: Imágenes tomadas por microscopio confocal del lugar de contacto de BioRoot™ RCS con la dentina en distintos niveles del conducto radicular, en las que se muestra la zona de infiltración mineral y la penetración del sellador en los túbulos dentinarios (reproducido con permiso de Viapiana et al., 2016).

Biocompatibilidad
Las eluciones a partir de BioRoot™ RCS e incluso la siembra directa de células sobre los materiales mostraron un alto grado de proliferación celular. Con BioRoot™ RCS se observó una mayor migración de células madre del ligamento periodontal y las células conservaron su fenotipo mesenquimatoso²⁶.

Estos hallazgos fueron confirmados en otro estudio, en el que se analizaron las eluciones de BioRoot™ RCS y otros selladores a base de silicato tricálcico, además de AH Plus. La elución del material a las 24 horas no presentó ningún efecto citotóxico, mientras que las eluciones a las 48 y las 72 horas mostraron una ligera citotoxicidad²⁷. La elución de BioRoot™ RCS a las 24 horas también se analizó en otro estudio, en el que no se observaron roturas de doble cadena en el ADN en comparación con otros selladores del conducto radicular a base de resina y silicatos²⁸. BioRoot™ RCS no afectó negativamente a la capacidad de mineralización de las células madre A4 de la pulpa. Tampoco mostró una citotoxicidad comparable a la del sellador del conducto pulpar analizado, un material a base de óxido de zinc-eugenol. No condujo a la diferenciación de las células madre de la pulpa, sino que preservó sus propiedades osteo/odontogénicas intrínsecas²⁹. BioRoot™ RCS también presentó menores efectos tóxicos en las células del ligamento periodontal que el sellador del conducto pulpar y favoreció una mayor segregación de factores de crecimiento angiogénicos y osteogénicos que el sellador del conducto pulpar³⁰.

Obturación con BioRoot™ RCS

El protocolo de irrigación utilizado afectó al rendimiento de BioRoot™ RCS. El uso de EDTA como irrigante final redujo a la mitad la capacidad de liberación de calcio³¹. Además, en contacto con la dentina, no se formó la fase de fosfato de calcio cuando se empleó EDTA como irrigante final³¹, tal como se muestra en la figura 5, donde se comparan las fases cristalinas formadas tras usar solución salina o EDTA como solución de irrigación final antes de la obturación con BioRoot™ RCS. Las mayores propiedades antimicrobianas de BioRoot™ RCS se observaron con la irrigación con EDTA. La actividad antimicrobiana de BioRoot™ RCS fue significativamente mayor que la observada en MTA Fillapex y AH Plus. BioRoot™ RCS no solo mostró la mayor actividad antimicrobiana, sino que esta se incrementó al usar una solución de irrigación con EDTA²⁵. El uso de soluciones de irrigación ricas en fosfatos está contraindicado con BioRoot™ RCS y todos los selladores a base de silicato tricálcico. La aplicación de calor durante la condensación vertical en caliente afecta al flujo y el espesor de la película de BioRoot™ RCS. En consecuencia, se recomienda el uso de este sellador con técnicas de cono único o condensación lateral con gutapercha¹⁶. Al seleccionar la técnica de obturación, debe considerarse qué sellador se utilizará.

El fabricante recomienda emplear la técnica de obturación de cono único con BioRoot™ RCS, debido a las propiedades antimicrobianas de este sellador, que podrían eliminar cualquier microorganismo residual en el conducto radicular y en los túbulos dentinarios. Su alta actividad antimicrobiana persiste y es eficaz con independencia del régimen de irrigación utilizado²⁵. La capacidad de repetir el tratamiento usando el sellador BioRoot™ RCS junto con gutapercha en la técnica de obturación de cono único fue mayor que la constatada con AH Plus, ya que se observaron menos restos de sellador y unos tiempos de retratamiento menores³².

Fig. 5: Espectro de difracción de rayos X de BioRoot™ RCS tras el contacto con la dentina irrigada con solución salina o EDTA, donde se muestra la disminución de los depósitos de fosfato de calcio en el material en contacto con la dentina tras la irrigación con EDTA, tal como se señala con una flecha negra (reproducido con permiso de Harik et al., 2016).

Conclusión

BioRoot™ RCS debe utilizarse junto con un cono sólido en cualquier técnica de obturación en frío. La solubilidad del material mejora su reacción al intercambio iónico en la zona de aplicación, favoreciendo así una respuesta biológica. BioRoot™ RCS presenta una elevada actividad antimicrobiana, que se incrementa con el uso de EDTA. Este sellador no se ha concebido para satisfacer las recomendaciones clásicas del sellado hermético, ya que procura crear un entorno en el conducto radicular que favorezca la actividad biológica y preserve la actividad antimicrobiana. Por tanto, con BioRoot™ RCS, es posible un cambio de paradigma.